ヒトメタニュ－モウイルス感染症(2)

　鼻水・発熱・喘鳴等　RSウイルス(RSV)感染症に良く似た症状を呈しているのに、RSウイルス迅速検査でRSVが検出されない時に、原因として可能性の高いウイルスです。2001年にRSVと同様の症状を呈する小児の鼻咽頭から初めて分離されたウイルスで、2つの亜型(subtypeAとsubtypeB)が知られていて、subgroup A1,A2,B1,B2　最近ではA2はA2a、A2bと5つのグル－プに分けられています。冬から春に流行、細気管支炎の患児の約16%から検出されたとの報告があります。飛沫感染から5～6日間の潜伏期を経て発病、発熱・咳、鼻水、喘鳴等の症状が出現、発熱・喘鳴は5日間程度持続、約35%前後が喘息性気管支炎、15%が肺炎に伸展、乳幼児などが重症化しやすいと考えられています。大多数が5歳までに感染、その後も繰り返し感染するものと考えられています。RSV感染症と比べると軽症と考えられていて、肺炎の頻度や入院適応の確率は低くなるようです。


　診断はウイルスもしくは抗体価の上昇を証明することですが、現状の一般外来では困難な状態(迅速検査が利用できるが導入されている医療機関がまだ少ない)で、当科でもこのウイルスの細気管支炎や肺炎をこれまで証明できたことがありませんでしたが、検査キットを導入後平成25年4月に続けて3例の陽性者(いずれも気管支肺炎)を診てからより正確な診断が可能になりました。頻度的には気道感染症の少なくとも3%がhMPVと報告され、なかでも小児の喘息性気管支炎の原因ウイルスとしては、RSV(68%)に次いで2番目に挙げられていますが、実際には外来で診断されないままになっている場合か゛少なくないものと推察されます。疑わしい症状の患児に迅速検査を積極的に施行するにつれ、陽性者が増えて来るものと考えています。
　検査ではCRP 1.3±1.7mg/dl 、白血球数　7、300±3,200、肺炎に進展した場合胸部X線写真では気管支周囲の浸潤影または肺胞浸潤影がみとめられます。治療法に決定的なものはなく対症的な治療により、10日前後で治癒に導くことが可能です。



　　　ポイント:RSV感染症と同様の症状を呈する。
　　　　　　　春先(4月頃)に流行、多くは感冒様症状で軽症。
　　　　　　　迅速検査を導入している医療機関が少なく見逃されている可能性が高い。
　　　　　　　細気管支炎・肺炎まで進展するものがあり、なかには入院が必要になる場合もある。　

インフルエンザA

<インフルエンザを疑う初期症状>






　









毎年、主に寒い季節に流行して世間を騒がせる最も身近な感染症です。手洗い・マスク・ワクチン等の感染防御策を講じていても全人口の5～10%が罹患するとの報告がなされ、肺炎の併発による死亡率の増加や脳炎・脳症の合併症も深刻で大変な疾患です。ここではインフルエンザの概略について簡単に説明したいと考えています。ワクチン等の対策が有効とされているにもかかわらず、流行がなくならないのが、インフルエンザの最大の疑問で、その謎にも触れたいと思います











　


インフルエンザウイルスにはA,B,Cの3型があります。大流行を起こすのはA型とB型です。A型はその表面に2つの突起状構造物を持ち、1つはHA(赤血球凝集素)もう一方はNA(ノイラミニダ-ゼ)と呼ばれ、その違いからヒトに感染するものはHA3種類(H1,H2,H3)、NA2種類(N1,N2)が知られています。毎年のように流行するA香港型はH3N2,ソ連型はH1N1、過去に世界中に大流行したスペインかぜはH1N1, アジアかぜはH2N2です。鳥・豚・ウマまで保有範囲を広げると、HAは15種類、NAは9種類あります。強毒性で対策に力を入れている鳥インフルエンザにH5N1があります。インフルエンザウイルスは毎年少しずつHAとNAの抗原性が変化(抗原連続変異)していることが知られ、このことがワクチンの有効性に問題となっています。ワクチンの想定した型と違った型が流行した場合、効果はどうしても限定的になります。また何十年かに1度、ヒトのインフルエンザウイルスが鳥とのウイルスと遺伝子の交雑をおこして鳥由来の血清型が流行すること(抗原不連続変異)があります。この時はこれまで獲得した免疫やワクチンによる効果(予想できない型のためワクチンに含まれない)は期待できません。そのため大流行の危険性と強毒性のため死亡者が大勢になると想定され適切な防御対策が各国で大きな問題になっています。
インフルエンザウイルスは飛沫核感染(空気感染)によって大流行します。咳などの分泌物に接触したり、飛沫を吸い込んだりしての接触感染飛沫感染も少なくありません。したがって手洗いやマスク・うがいなどの行為も無駄というわけではなくある程度の意味があるようです。最も効果的な方法は学級閉鎖等のごとく感染者との接触をなくすことだと考えています。潜伏期間は24～48時間と短くこのことが短期間に流行する原因になります。ウイルスは咽頭から発病後3～5日間、乳幼児では1週間以上たっても排出され続けます。
　症状は突然の発熱(多くは高熱)から、咽頭痛、関節痛、頭痛、筋肉関節痛、倦怠感などの全身症状がみられます。2～3日で解熱、その後引き続き呼吸器に感染が及んだ場合、咳などの症状が出現してきます。A型インフルエンザでは嘔吐・下痢の症状は少ないようです(B型では少なからずみられる)。病初期、発熱時に眼球結膜の充血がよくみられ診断の目安になります。高齢者や肺などに基礎疾患があるような場合は入院や死亡の原因になることがありますが、大部分は問題なく1～2週で完全に回復します。乳幼児が罹患すると高熱でぐったりした状態になることが多く、
脳炎・脳症、肺炎などの合併(1～3歳児、発病後6時間以内に多い)も少なくないため病状の推移に細心の注意が必要になります。肺炎の合併は15歳以下では0.1%程度ですが高齢者、65歳以上では2%,80歳以上では13%と高齢なほど合併率が高くなります。

脳炎・脳症の発生は10万人に1～2例ですので過度に心配する必要はありません。インフルエンザには異常行動(幻覚、幻視、悪夢、夜驚症等)が15%前後にみとめられ、当院でも突然数を1～100まで数えだし、帰宅するまでとまらなかった例(人間カウンタ－)がありました。高齢者の譫妄に似た病態と考えています。診断は各種のキットにて鼻からの拭い液で迅速に診断できます。陰性の場合、流行情況・症状からインフルエンザと考えられる見落としが10%程度あります。治療はまず家庭内安静と水分・栄養の適切な補給等が重要になります。抗インフルエンザ薬(タミフル、リレンザ、イナビル等)が開発されある程度の効果が期待できますが、早い段階(発病後24時間以内)で服用すると有効です。薬の副作用、異常行動との関連等注意すべき問題点がいくつかあります。その使用ならびに使用上の留意点については医師の指示に従ことになります。　ワクチンについては、上述したような理由で効果が一定しないことがあります。流行情報・ワクチン情報をもとに接種の適否を医師と相談しながら、被接種者・保護者が判断して受けてください。


[抗インフルエンザ薬の作用機序]



[ワクチンの効果(2018-2019)]
ワクチンの効果は年ごとに異なってこの年は9才以下で非接種群(黒)では約27%がインフルエンザに罹患、接種群では10%(赤)と明らかな差がでていますが、全年齢では効果の差はみとめていません。
2013-2014のシ－ズンではインフルエンザの有効性は証明されませんでした(NS)。
　　　



群馬県のインフルエンザ流行状況








[インフルエンザ感染初期の眼球結膜充血]


　

[インフルエンザ初期の咽頭所見




　　　　　　　　　　　　ポイント: 罹患発熱時は家庭内で安静にすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　肺炎・脳炎脳症を合併することがあり甘く見ないこと。
　　　　　　　　　　　　　　　　　乳児・高齢者は重症化しやすく要注意。
　　　　　　　　　　　　　　　　　ワクチンの効果は限定的。

　　　　　　　　　　　　　　　

いわゆる夏かぜ

　夏かぜには4種類あります。手足口病、ヘルプアンギ－ナ、咽頭結膜熱(プ－ル熱)、エコ－ウイルス等その他の発熱疾患などです。このうち咽頭結膜熱は突然の発熱、咽頭炎、目の充血を三主徴としています。原因はアデノウイルス3型(4,7,11)で5～7日の潜伏期を経て発病、結膜炎が見られない場合もあります(25%)。主要症状がそろえば診断は容易ですが、結膜炎がない場合はアデノウイルスの迅速検査キットが有効です。プ－ルでの感染が多いことからプ－ル熱ともよばれています。感染様式は飛沫もしくは飛沫核感染・糞口感染・接触感染ですが、プ－ルなど水が汚染されている場合は、ウイルスが粘膜から直接侵入するため大きな流行になることがあります。幼稚園児や学童に初夏から初秋にかけて発生しますが、流行の程度は年ごとにばらつきがあります。発熱は3～5日程度で高熱、7型アデノウイルスにては時に肺炎をおこすことがあります。多くは対症的な治療で治癒します。
次はヘルパンギ－ナです。これも夏かぜの定番です。ポイントは口腔内とくに口蓋垂の周辺に紅斑をともなった水泡→潰瘍・アフタができることです。多くは突然の発熱後1日位で出現します。原因はコクサッキ－ウイルス(A 2,4,6,8,10)、飛沫もしくは経口感染後２～４日で発病します。発熱(２～４日)、咽頭痛、よだれ過多、食べられない、頭痛などが主な症状ですが、脱水等重症化することは少なく、軽症の経過をとりますが、時に解熱せず無菌性髄膜炎を合併することがあります。すっぱいもの、しみるもの、味のつよいものはいずれも痛みを誘発しますので、注意が必要です。

　手足口病は手足に水泡、口腔内にアフタもしくは浅い潰瘍をみとめる疾患で乳幼児に多くみられます。毎年今の季節、夏場に流行のピ－クがあり、ごくありふれた感染症です。コクサッキ－A16ないしエンテロウイルス71が原因で飛沫・接触・糞口感染後4～6日の潜伏期をおいて発病、多くは軽症で経過しますが、中には無菌性髄膜炎、ギランバレ－症候群や心筋炎が合併することがあります。水疱を伴う皮疹が特徴ですが水痘にみられる中央のくぼみ(臍窩)はみとめず、丘疹様のものが四肢・臀部などに出現することもあります。手(手掌)・足(足底)の水泡は比較的平坦で表面は白っぽくみえます。手足口病の原因となるウイルスにはほかにもコクサッキ－A 5,6,7,9,10 コクサッキ－B 2,5 などがあげられ手足にみられる発疹の出現する範囲や形状が微妙に異なっていることがよくあるので注意が必要です。臀部にできる発疹は丘疹様で水泡形成することはありません。手足口病の原因ウイルスは年ごとに流行するものが異なっているので皮疹の様子も一様ではないことを記憶しておくことが診断の精度を高めることになります。


　コクサッキ－ウイルスなどの夏かぜウイルスはエンテロウイルスに含まれます。エンテロウイルスの中にはポリオ(1-3型)、コクサッキ－A(1-22,24),コクサッキ－B(1-6), エコ－ウイルス(1-7,9,11-12,24-27,29-33)エンテロウイルス68-71　などたくさんの型があり感染しても症状がないもの(不顕性感染)や熱だけ(非特異的熱性疾患)の経過をとるものから、手足口病やヘルパンギ－ナ等(コクサッキ－A6・A2・A4・A10)特徴的な症状を呈するものまで種々あります。このグル－プはいずれも髄膜炎、脳炎、心筋炎等の重症な病態を来たすことがあるので油断はできません。とくにエンテロウイルス71の感染では中枢神経合併症の頻度が高いことが報告されています。
　アデノウイルスは聞きなれないかもしれませんが、こどものウイルス感染症のなかでも重要な位置を占めています。プ－ル熱・流行性結膜炎・肺炎・乳幼児下痢症・腸重積症・出血性膀胱炎などの原因としてあげられ、このウイルスを詳しく知っていることはこどもの診療において必須なことと考えています。アデノウイルスは当初、アデノイドから分離されたためこの名前がついています。A～F群に分類され50種類以上の血清型が存在しています。よく検出されるのは1～8型です。アデノウイルスは飛沫感染・糞口感染・接触感染で伝播、5～7日の潜伏期を経て発症します。病型には次のようなものがあります。
　1)咽頭結膜熱は3型がもっとも多く4・7・11型も原因になります。発熱・咽頭炎・結膜炎が三主徴で、プ－ルでの感染が多いことからプ－ル熱ともよばれています。初夏から秋口にかけて流行します。。2)流行性結膜炎は8・19・37型が起因ウイルス、結膜充血・眼脂・眼掻痒感・羞明などが症状で、眼科で使用された器具からの感染も問題にされています。3)急性扁桃炎は特徴的な経過をとります。白色の滲出物(白苔)を伴う発赤した扁桃肥大をみとめ、高熱が3～7日間続き、咽頭痛・全身の倦怠感が強く重症、検査ではCRP(炎症反応)が高値・白血球増多をみとめあたかも細菌性化膿性扁桃腺炎の結果と同様になります。1年を通じて散見されます。細菌性扁桃腺炎では抗生物質が必須になりますが、アデノウイルスによる扁桃腺炎では抗生物質は無効ですので、どちらかを確定診断することはきわめて大切なポイントになります。4)肺炎はアデノウイルス3・7型で惹起されます。発熱や咳で発症しますが、呼吸障害が強く呼吸管理を必要とすることが少なくありません。5)乳児下痢症の糞便から5～9%程度がアデノウイルスが検出されます。血清型は41・42型です。重症な経過は少ないようです。6)腸重積症の患者や虫垂炎の患者からはアデノウイルスが検出され、その関与が示唆されています。7)出血性膀胱炎は突然の血尿・排尿障害・頻尿などて発症、肉眼的な血尿が普通で驚いてしまいますが、アデノウイルス11型との関連が指摘されています。8)急性熱性咽頭炎は熱がおもな症状で、咽頭は発赤、扁桃腺は軽度腫大に止まります。乳幼児に散発、アデノウイルスをチェックすることによって診断が可能です。アデノウイルス1・2・5型まれに3・6・7型が原因になっています。
　このようにアデノウイルスはこどもの様々な疾患の原因になっています。現在、アデノウイルスの迅速診断キットが利用可能なため、比較的速やかに診断することができます。ウイルス感染症と確定すれば、抗生物質を不必要に使用することがなく、経過観察もしくは対症療法にて対応することで治癒をまつことができるため、ウイルスを同定することが何より大切と考えています。

ポイント　　・　いわゆる夏かぜには4種類がある。
　　　　　　　・　手足口病、プ－ル熱、ヘルパンギ－ナなどは特徴的な皮疹や咽頭所見をみとめる。
　　　　　　　・　熱だけが主な症状でほかに目立った所見のない夏かぜに注意する。
　　　　　　　・　いずれも対症的な治療になる。
　　　　　　　　



　
　　　　　　　　

手足口病(2)

　手足に水泡、口腔内にアフタもしくは浅い潰瘍をみとめる疾患で乳幼児に多くみられます。毎年今の季節、夏場に流行のピ－クがあり、ごくありふれた感染症です。コクサッキ－A16ないしエンテロウイルス71が原因で飛沫・接触・糞口感染後4～6日の潜伏期をおいて発病、多くは軽症で経過しますが、中には無菌性髄膜炎、ギランバレ－症候群や心筋炎が合併することがあります。水疱を伴う皮疹が特徴ですが水痘にみられる中央のくぼみ(臍窩)はみとめず、丘疹様のものが四肢・臀部などに出現することもあります。手(手掌)・足(足底)の水泡は比較的平坦で表面は白っぽくみえます。手足口病の原因となるウイルスにはほかにもコクサッキ－A 5,6,7,9,10 コクサッキ－B 2,5 などがあげられ手足にみられる発疹の出現する範囲や形状が微妙に異なっていることがよくあるので注意が必要です。臀部にできる発疹は丘疹様で水泡形成することはありません。手足口病の原因ウイルスは年ごとに流行かるものが異なっているので皮疹の様子も一様ではないことに注意を払う必要があります。


　コクサッキ－ウイルスなどの夏かぜウイルスはエンテロウイルスに含まれます。エンテロウイルスの中にはポリオ(1-3型)、コクサッキ－A(1-22,24),コクサッキ－B(1-6), エコ－ウイルス(1-7,9,11-12,24-27,29-33)エンテロウイルス68-71　などたくさんの型があり感染すると症状がないもの(不顕性感染)や熱だけ(非特異的熱性疾患)の経過をとるものから、手足口病やヘルパンギ－ナ等(コクサッキ－A6・A2・A4・A10)特徴的な症状を呈するものまで種々あります。このグル－プはいずれも髄膜炎、脳炎、心筋炎等の重症な病態を来たすことがあるので油断はできません。とくにエンテロウイルス71の感染では中枢神経合併症の頻度が高いことが報告されています。

　　　　 ポイント:発熱することも少なく、軽い経過が特徴。
　　　　　　　　　原因のウイルスは複数あって年ごとに流行するウイルスが異なり微妙に発疹の形が違って来る。
　　　　　　　　　水泡を持つものは時に水痘と間違えることがあるが水疱の膜は比較的厚いのが特徴。

咽頭結膜熱(2)

　夏かぜとよんでいる疾患には次の4種類があげられます。手足口病、ヘルプアンギ－ナ、
咽頭結膜熱(プ－ル熱)、高熱だけが特徴の発熱性疾患などです。このうち咽頭結膜熱は突然の発熱、咽頭炎、目の充血をおもな症状とします。原因はおもにアデノウイルス3型で5～7日の潜伏期を経て発病、結膜炎が見られない場合もあります(25%)。
主要症状がそろえば診断は容易ですが、結膜炎がない場合はアデノウイルスの迅速検査キットが有効です。発熱は3～5日程度で高熱、時に7型アデノウイルスにて肺炎をおこすことがありますが、多くは対症的な治療で治癒します。アデノウイルスの血清型は表に示したように多数ありいろいろな疾患の原因になっています。咽頭結膜熱の病型をとるものにアデノウイルス1,2,3,4,6,7型などが報告されています。潜伏期間は5～7日主に夏流行してプ－ルが感染経路になっていることもあって俗にプ－ル熱と呼ばれることもあります。
多くはウイルスの飛沫核を吸入して感染しますがなかには糞口感染の可能性もあり、プ－ルの水から直接結膜への侵入、タオルの共用などの感染経路も想定されています。こどもの呼吸器感染の約10%を占めていると考えられています。発熱期間は1～11日(平均5.7日)、検査結果では白血球増多(平均13,000)、CRPは上昇(平均4.7mg/dl)することが普通で他のウイルス感染症(白血球はむしろ減少、CRPは上昇しない)とは異なっているのが特徴です。対症的な治療で十分です。抗生物質は無効で必要ありません。