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薬疹

薬疹
 薬剤の全身投与(内服・注射等)により生じる皮疹・粘膜疹を薬疹と定義。薬に対する生体の有害な反応にはアレルギ-性の過敏反応と非アレルギ-性の特異反応とがありますが、通常アレルギ-的なメカニズムから生じる皮膚病変を薬疹としています。成因としてはヒトの免疫反応をコントロ-ルする制御性T細胞の機能異常が指摘され、機能低下状態にあると皮膚を障害する細胞の制御が不能状態になり表皮細胞が攻撃されて皮疹が生じることになります。一方制御性T細胞の機能が増大していると、免疫のはたらきが抑制された状態となり以前に罹患し潜伏しているウイルス(突発性発疹やヘルペスなど)の再活性化が起こり薬剤過敏症性症候群DHIS)を発症して発熱発疹などの症状が出現すると考えられています。原因薬剤を服用もしくは投与されてから症状が出るまで短時間のものから数日もしくは数週間後になるもの、さらに病変の程度も1ヶの皮疹から全身を侵され死に至るものまで様々な程度や経過をとるため診断が難しいことが少なくありません。
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薬疹診断の検査
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薬疹の治療

疑わしい薬剤は直ちに中止すること。

①軽症薬疹(じんましん・固定薬疹・湿疹型・光線過敏症・播種状紅斑丘疹・多形紅斑)
アレロック等の抗アレルギ-薬+ステロイド軟膏
②中等症(広範囲の多型紅斑・紅皮症など)
プレドニン10mg 1日2回
③薬剤過敏性症候群
     プレドニン20mg 1日2回
④スティ-ブンス・ジョンソン症候群・中毒性表皮壊死症
     入院紹介 

ポイント:
    1) 薬疹の多様な皮疹を熟知する。
    2) 服薬開始後もしくは服薬中の皮疹は必ず薬疹を疑う。
    3) ウイルス感染によることが少なくないのでウイルス性の発疹についても理解すること。  
    4) 診断の確定は開業医では難しいことがある。 




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IgA血管炎(Henoch-Schönlein紫斑病:HSP))

HSPはIgAを主とする免疫複合体が血管壁に沈着して生じる血管炎で、臨床的には紫斑・消化器症状'(腹痛血便)・関節症状・腎炎などを特徴とする小児の代表的な血管炎のひとつで日常診療でも少なからず遭遇する疾患です。小児に多く(約90%)みとめられその大部分は4~6才に集中、通常上気道感染後に発病することが多く、溶連菌感染症等の先行する上気道感染症の関与が考えられています。HSPの発症は急性で数種類の症状が同時に発現する場合と数週間から数か月の経過で症状が現れる場合があり、症状の程度も軽いものから重い経過になるものまで症例毎に様々です。【紫斑の経過】:必発、経過で様々な変化を示します。初期には両下腿に少し隆起した赤色の発疹が出現、左右対称的で圧迫しても消退せずしだいに紫いろのアザのような平坦な斑状の皮疹に変化するものやじんましん様の限局性浮腫が出現移動して消退するものがあります。皮疹は頭部顔面陰嚢などにも少なからずみとめられます。皮疹の経過もさまざまで数日から数か月、なかには年余にわたって出没を繰り返すものもあることが知られています。
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【腹部症状の経過】腹部症状の程度はさまざまで軽い腹痛から血便を伴って睡眠も不可能な激痛まで症状の継続期間も含めて個人差があります。反復性の腹痛が特徴で嘔吐下痢を伴うことがあり、腸管壁の血管炎の程度によって症状が異なり重傷なものは下血を繰り返し腸管の閉塞穿孔を合併することも稀ではありません。大腸の内視鏡検査では広範囲の顆粒状の出血斑やびらんをみとめ潰瘍性大腸炎の病像に近似しています。こうした変化は上部消化管にもみとめられます。何等かの消化器病変は50~75%にみとめられます。
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【関節症状】おもに足関節・膝関節に腫脹疼痛をみとめ、中には小児の慢性関節リウマチと鑑別が必要な症例もあるが、関節の変形は残しません。疼痛が強くその間歩行が難しくなることがあります。関節症状は約80%の症例にみとめられます。
【腎症状】経過中に血尿・蛋白尿などの腎合併症は20~54%にみられます。多くは血尿単独もしくは血尿+経度蛋白尿の症例で大部分は自然消退しますが、なかには急性糸球体腎炎から長期的に慢性腎臓病(CKD)となるものが1~3%に存在、最重症例では急速進行性糸球体腎炎から腎不全にいたるものがあり注意が必要です。血尿蛋白尿は皮膚病変から遅れて1~3か月以内に出現、なかには1年経過して尿所見の異常が出現するものもあり、経過観察が重要になります。HSPに起因する腎炎を紫斑性腎炎と呼んで病態の解明や治療法の検討がなされています。:
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腎臓以外の泌尿器科的な合併症は精巣炎尿管炎などがあり陰嚢の浮腫腫脹も少なからずみとめられ精巣捻転を来たし救急処置が必要な事態になることがあります。
【中枢神経病変】まれに痙攣・頭蓋内出血等の報告があり油断できない疾患ではあります。

【治療について】

自然治癒傾向の強い疾患なので下記の病態を除いては経過観察で良いと考えています。
①強い腹痛・消化管出血
  ステロイド剤が有効(ブレドニン 1mg/kg 1~2週間
  重症例(大量の消化管出血)
メチルブレドニゾロンパルス療法
②腎病変
  軽症例
  抗血小板薬、ACEorARB
重症例
  ステロイドパルス療法、シクロスポリン療法、ステロイド+パルス療法、血漿交換療法などIgA腎症に準じて治療。

ポイント:
①紫斑等の皮疹・関節痛・消化器症状・尿所見などいずれも軽微な変化から重症まであり注意する。
 ②腎病変の重症度がその後の治療計画を左右する。
 ③皮疹は重力が加わると悪化して出没を繰り返す。一喜一憂をしないこと。
 ③HSPはアレルギ-性紫斑病・アナフィラクトイド紫斑病・血管性紫斑病と呼ばれることがあるが
   2011年からIgA血管炎に名称変更されている。




アトピ-皮膚炎

アトピ-性皮膚炎

日本皮膚科学会の定義
「緩解・増悪を繰り返す、掻痒のある湿疹を主病変とする疾患で多くがアトピ-素因を持つ」
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フィラグリンの異常とアトピ-性皮膚炎
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増悪因子

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ステロイド外用薬
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アトピ-性皮膚炎とTARC

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病変部位と年齢
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アトピ-性皮膚炎の治療

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治療ガイドライン概要

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スキンケア

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アトピ-性皮膚炎の臨床病型

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タクロリムス軟膏(フロトヒ゜ック軟膏)について

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・アレルギ-炎症にかかるTリンパ球を抑制する。
・ステロイド外用薬の効果がみられない部位・顔面などステロイド外用薬の副作用が出やすい部位に使用する。
・タクロリスム軟膏を使用する場合は、患者の承諾を得たうえで使用すること。
・びらん・潰瘍面には使用しないこと。
・1日1回入浴後が原則、腎機能に注意。
・2歳以下乳幼児には現時点で使用できない。



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気管支喘息

喘息病態の理解
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アレルギ-性の気道炎症が喘息の病態と考えられています。気道に炎症性変化があると、気道の過敏性が誘発され気管支平滑筋の収縮・気道粘膜の浮腫・気道分泌亢進が起こって気道が狭窄、気流制限から呼吸がしずらい状態が生じて喘鳴を特徴とする呼吸困難が発現し、睡眠会話や日常の行動が制限される喘息症状が出現してきます。この気流制限は可逆的に経過しますが気道のリモデリングすなわち気道の器質的変化が進むと不可逆的な変化が進行、コントロ-ルが難しい病態に変容してゆくことになります。したがって喘息の治療目標は気道の器質的変化の進行を防止し日常生活が制限されることなく可能な状態に完治させるか維持してゆくことが重要になります。
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喘息治療の目標

①ふつうに日常生活ができる。
②非可逆的な気道リモデリングへの進展を防止、
  正常に近い呼吸機能を保つ (PEFが予測値の80%以上かつ変動が20%未満)。

③夜間・早朝を含めた喘息発作の予防。
④喘息死の回避。
⑤治療薬による副作用発現の回避。



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喘息1
喘息3

気管支狭窄
気道炎症には好酸球・マスト細胞・T細胞・好中球などの免疫細胞と気道を構成する上皮細胞・繊維芽細胞・平滑筋細胞・細胞外マトリックスなどが関与しています。ステロイド薬の作用についても図示します。
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喘息と自律神経系との関係。
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フェノタイプとエンドタイプの経過



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食物アレルギ-(2)

アナフイラキシ-初期治療
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食物アレルギ-の症状
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アレルギ-重症度


食物アレルギ- IgEが関係する場合
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食物アレルギ-の原因食品
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食物アレルギ-患者に投与時注意が必要な薬剤
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